健康观察 【听百家言—汇集名家伤寒论条文注解】第154条 热痞脉证证治
[154] 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
365建站客服QQ：800083652成无己《注解伤寒论》：心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也；心下痞，按之濡，其脉关上浮者，虚热也，大黄黄连汤以导其虚热。
《内经》曰∶火热受邪，心病生焉。苦入心，寒除热。大黄、黄连之苦寒，以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者，取其气薄，而泄虚热。
365建站卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：虽有陨在胸，而腹仍不果，故仅堪定汤麻沸，浸绞连黄，味薄之气生，荡洋于中藏。且黄连载高寒之化用，大黄禀炎上之性成，味薄斯气生而扬溢，味浊则郑重而下流，所谓药毋过步，病有气形，适合奚宜，索隐乃怪矣。
柯琴《伤寒论注》：濡当作硬。"按之濡"下，当有"大便硬不恶寒反恶热"句，故立此汤。观泻心汤治痞，是攻补兼施，寒热并驰之剂。此则尽去温补，独任苦寒下泄之品，且用麻沸汤渍绞浓汁而生用之，利于急下如此，而不言及热结当攻诸症，谬矣。夫按之濡为气痞，是无形也，则不当下。且结胸症，其脉浮大者，不可下。则心下痞而关上浮者，反可下乎？小结胸按之痛者，尚不用大黄，何此比陷胸汤更峻？是必有当急下之症，比结胸更甚者，故制此峻攻之剂也。学者用古方治今病，如据此条脉症而用此方，下咽即死耳。勿以断简残文尊为圣经，而曲护其说，以遗祸后人也。
尤怡《伤寒贯珠集》：成氏云∶心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也。心下痞，按之濡，关上浮者，虚热也。与大黄、黄连，以导其虚热。成氏所谓虚热者，对燥屎而言也，非阴虚阳虚之谓。盖热邪入里，与糟粕相结，则为实热；不与糟粕相结即为虚热。本方以大黄、黄连为剂，而不用枳、朴、芒硝者，盖以泄热，非以荡实也。麻沸汤者，煮水小沸如麻子，即以煮药，不使尽药力也。
徐灵胎《伤寒论类方》：此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪。
陈修园《伤寒论浅注》：今闽、粤、江、浙医辈，不敢用麻黄汤，而代以九味羌活汤，香苏饮加荆、防、芎、芷、炮姜之类，视麻黄汤更烈。痞发于阴，实感少阴君火之气而成，故其病心下不通而痞。以手按之，却不硬而濡，此病在无形之气也。诊其脉却不同误下入里之紧。关脉之上浮者，以关上为寸浮为上升。此少阴君火亢盛之象，以大黄黄连泻心汤主之，泻少阴亢盛之火而交于下，则痞结解矣。
此一节，言痞感少阴君火之气而成，出其正治之方也。此外各泻心法，皆因其兼证而为加减也。
黄元御《伤寒悬解》：若按之心下自濡，诊之关上脉浮者，是下寒未生，但是阳气痞塞，郁生上热，宜用大黄黄连泻其上热，无用温药也。若下寒已生，则心下不而关上不浮，其上热通蒸，别无去路，是必开其皮毛，泄而为汗。
张志聪《伤寒论集注》：大黄、黄连气味苦寒，其性善泄，生则易行，热则迟缓，故麻沸汤渍之。此病少阴君火之气，而为热痞之证也。"少阴之上，君火主之"，病气与君火之气结于心下，而为痞。火热伤气，故按之濡。其脉关上浮者，神机欲转而未能也。以大黄、黄连泻心火之邪，热下行则水火交而既济，无咎矣。
方有执《伤寒论条辨》：此申上条言脉以出其治。脉见关上者，以痞在心下也。以气痞而濡，所以浮也。然痞之濡，由热聚也，故用黄连清之于上。聚虽气也，痞则固矣，故用大黄倾之于下。麻沸汤者，其取《图经》所谓去瘀之义欤。
吴谦《医宗金鉴》：濡字上当有「不」字。若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎？此承上条以互明之也。按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉，关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黄黄连泻心汤主之。
汪琥《伤寒论辨证广注》：关上浮者，诸阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡，纯是邪热建聚，故用此汤，以导其热，而下其邪也。成注云虚热者误。关中气虽虚，邪热则聚。故仲景以实热治之，若系虚热，则不用大黄黄连矣。
喻嘉言《尚论篇》：大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当用桂枝解肌之法，先解其外。外解已后，乃以大黄黄连泻心汤攻去其心下之痞也。
王子接《绛雪园古方选注》：痞有不因下而成者。君火亢盛，不得下交于阴而为痞，按之虚者，非有形之痞，独用苦寒，便可泄却。如大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，且大黄有攻坚破结之能，其泄痞之功即寓于泻热之内，故以大黄名其汤。以麻沸汤渍其须臾，去滓，取其气不取其味，治虚痞不伤正气也。
陈蔚《长沙方歌括》：心下痞，按之濡而不硬，是内陷之邪与无形之气搏聚而不散也。脉浮在关上，其势甚高，是君火亢于上不能下交于阴也。此感上焦君火之化而为热痞也，方用大黄、黄连大苦大寒以降之，火降而水自升，亦所以转否为泰法也。最妙在不用煮而用渍，仅得其无形之气，不重其有形之味，使气味俱薄，能降而即能升，所谓圣而不可知之谓神也。
钱潢《伤寒溯源集》：心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。痞者，天地不交之谓也，以邪气痞塞于中，上下不通而名之也······按之濡，即所谓气痞也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也······此则关上浮，按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也，故以大黄黄连泻心汤主之。
谓之泻心者，非用黄连以泻心脏之火也，盖以之治心下痞而名之也······因伤寒郁热之邪，误下入里而痞塞于心下，虽按之濡而属无形之气痞，然终是热邪，故用大黄之苦寒泄之，以攻胃分之热邪，黄连之苦寒开之，以除中焦之郁热，而成倾痞之功，在五等泻心汤中，独为攻热之剂也。
张锡驹《伤寒论直解》：大黄、黄连气味苦寒，其性善泄，生则易行，热则迟缓，故麻沸汤渍之。此病少阴君火之气，而为热痞之证也。"少阴之上，君火主之"，病气与君火之气结于心下，而为痞。火热伤气，故按之濡。其脉关上浮者，神机欲转而未能也。以大黄、黄连泻心火之邪，热下行则水火交而既济，无咎矣。
魏荔彤《伤寒论本义》：今心下痞按之濡矣，再诊其脉关上见浮，沉方为阴，浮则为阳，痞为血凝，其脉必沉，痞为气格，其脉斯浮。是阳格于阴之上，阴凝于阳之下，两相阻而不相合也，主以大黄黄连泻心汤。阳在上，无事于升，阴在下，就势而降，大黄苦寒以泻入里之紧，黄连苦燥以开虚格之气，而痞证可除矣。
邵仙根《伤寒指掌》邵评：此君火亢甚，不得下交于阴而成痞，故药不煎而泡，欲其轻扬清淡以涤之，用其气不用其味也。
陈伯坛《读过伤寒论》：书心下痞，说到泻心汤证矣。结胸满而硬痛，痞证满而不痛，上文已分别言之，结胸脉寸浮关沉，未尝言及痞脉也。本条明言关上浮，可知结胸关沉，痞证关浮，脉亦有别也。脉浮而紧，紧反入里节，又气痞与痞证之脉之别也。按之自濡，与按之濡又何别耶？自濡是病人自觉其濡，按之者不觉也，阳气应手而自濡，喜按者也；本证病人不自觉其濡，按之者觉之也，手摩邪气令其濡，无取乎按不按也。然则凡痞皆濡耶，何以下文有＂硬＂字无＂濡＂字耶？心下不过余邪假定之部位，非按之而不移，虽硬不离乎濡。浮而硬，就令硬不濡而痞濡，无胸邪以压之，故痞证有濡状无痛状；沉而硬，就令满不痛而硬痛，有胸邪以压之，故结胸有痛状无濡状也。申言之曰其脉关上浮，足征其痞浮，其阳浮，何以多一＂上＂字耶？得毋痞脉皆关上浮耶？非也，心下痞硬，则阳在痞中，关浮而已，即非痞硬，非阳浮痞上，亦不得为关上浮。治关浮之痞难，治关上浮之痞尤不易。大黄黄连泻心汤主之。
《金匮》吐血衄血泻心汤有黄芩，诸泻心汤亦有芩，本方何独去芩耶？黄芩彻热兼彻其热，除热兼除其热。其热在，斯其阳在。苟阳气非受热，于芩无所取，柴胡故有去芩之例。以其疏理中空，苦寒中之轻浮品，药力未免纵横也。本证阳浮于热，攻其痞勿攻其阳药气不浮固不得，浮上加浮尤不得，阳气上浮故也，去芩则不陵上矣。且有麻沸汤在，汤浮而不过于浮，用以渍药以薄取其气，又须臾其浮略定，绞去滓而味亦与焉，岂独不滥与黄芩哉？特立溃药法以宣示其德意。命其方曰大黄黄连泻心汤，实未尽二味之长，但使痞气一泄，而心下自通。泻而不存谓之泻，非倾倒之不遗余力也，假令以水二升煮之，则气浮于味而味沉于气，阳气反随药为升沉，而邪已遁矣。是驱鱼之网也，泻心云乎哉？
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此示胃热并心，纯热实病之证。曰“心下，按之濡，其脉关上浮大者，大黄黄连泻心汤主之”，痞而按濡者，当为气结；关上独浮者，此非表证(凡一部浮，且无表证，不得浮为在表)。关浮大，即大且外鼓之象。由热气结于上，胃中亦有邪(大与洪皆为心气实)，心气实而胃热并之，浊气上乘，遂成热痞。君大黄以荡胃热，佐黄连而心火；心而必用黄芩者，以泻心必兼凉胆，心气实则胆阳自盛；君大黄而不以调胃名汤者，明心下结，非中焦燥实之证，心下痞而按濡，所阻在脉道血气之实，故悦心云尔。
曹颖甫《伤寒发微》：【154、155合论】此二节，发端便言心下痞，而不言其所以然，盖承上“脉浮紧”节言之。太阳标热，误下内陷，因成气痞。气与水合，则按之硬痛；有气无水，则按之而濡。但为气痞，故关上脉浮而不见弦紧。标热陷，则与阳明燥气相合，而大便不行。故宜大黄黄连泻心汤以泄之，俾阳明之火下降，而心气之不足者自纾。《金匮》十六：心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。按：《金匮》有黄芩，此则传写遗脱也。若夫标热炽于里而上见心气之抑塞，表阳复虚于外而见恶寒汗出，是又当于苓、连、大黄引火下泄，外加炮附子一枚，以收外亡之阳，则一经微利，结热消而亡阳收矣。此仲师示人以随证用药之法，学者能于此悟随证加减，庶无胶柱鼓瑟之弊乎！
冉雪峰《冉注伤寒论》：伤寒太阳下篇，痞证栏泻心共五方，以此条大黄黄连泻心汤为主剂，结痞多由外邪内陷来。结痞多是热入实证，特结则博聚较紧，痞则郁窒不通，随病机的转移而为转移。所谓发阴发阳，为虚为实，均宜活看。胸中为太阳气化所出入，故为病先犯上焦，结的病名，命曰结胸。结的区域，正当心下，疗痞五方。统曰泻心。泻心五方，均用黄连。陷胸方只分汤丸，分大小，不改原方。泻心五方，各是各的组织，各是各的理性，不同面同，同而不同。凡此均值得探索。痞通否，易否卦，上下不交，面阴阳不通，病理颇为适合，广泛言，心不交肾病痞，肾不交心病痞，中气不旋转亦病痞。而本条独注重心的方面，大黄黄连泻心。用麻沸汤渍，既用渍不用煎，又渍之仅须臾，重药轻投，引心火下交肾水，病机转变，药气亦转变。泻剂变成导剂。虽是用寒。不啻用热，虽是用降，不啻用升。心既交于肾，以火济水，肾即交于心，化水为气，交媾坎离，既济水火，转否为泰，其中有实功在。本条条文本甚明晰。按之濡，即上条气痞之濡，不单上条是气，诸溶皆属于气，诚恐解人难索，上条特笔先昭其义，注家仍多误会，又即据所误之点，以为推阐解说张本，因之愈去愈远。柯氏贤者，尚未体及。其注语与舒弛远辈口胳。如出一辙，令人几疑署名错误。不知柯氏何以出此反常之论。上文紧反入里，是言邪的内陷，此条浮在关上，是言病区的在胸。关之上，即心之下，亦即为胸之中。证象脉象，均赤裸裸绘出痞证真相，或谓泻心诸条，为后人搀入。泻心各方，万不可用。甚谓太阳下篇，整个是赝鼎，经生武断，讵有如是甚的。诚医学注疏的怪现象。
陆渊雷《伤寒论今释》：此胃炎之但痞而不硬，亦无痰饮者，即前条所谓气痞。“脉浮”当是“脉滑”，旧说滑为食滞，其实即胃炎之实。
诸泻心汤皆芩、连合用，《千金翼》注亦云此方必有黄芩。《金匮》“惊悸吐衄篇”之泻心汤，大黄二两，黄连、黄芩各一两，以水三升，煮取一升。东洞《类聚方》谓煎法当从大黄黄连泻心汤、附子泻心汤之法。《药征》谓黄连旁治心下痞，黄芩主治心下痞，然则此方当有黄芩，即《金匮》泻心汤也。下文所引用法治验，皆三味之方，其用二味者，细字注明之。
朱壶山《伤寒论通注》：此即唐师所谓单火痞也。《内经》“脉要精微篇”所谓中附上者，即此节之关上。外以候肝，内以候膈，居心下，结胸与痞皆膈间病，结胸是有形之实证，痞是无形之虚气，而结胸又有热实、寒实与寒热俱实，痞有火痞、水痞与水火俱痞，因阴气之上滋，阳气之下荣，必须通过膈间也。此节胃燥过甚，其气上逆，阻止心肺之阳，不能下行，上有热郁，下无寒迫，滞于膈间而成痞，不限定陈修园所指之少阴君火也。果是燥热相遇，结于膈间，成实热结胸矣。故按之而不硬不痛，脉亦当然浮于关上，不实不疾，亦滑亦数。方用黄芩以清肺气，黄连以宁心气，大黄以平胃气，胃为心肺下行之要路燥平胃降，清阳下交于阴矣(解从《千金翼注》，加入黄芩一味)。药用渍不用煎，徐氏言之详也。
汤本氏谓浅按则濡，深按不濡，必有抵抗力。若按膈膜到底软弱，是纯然虚证，当禁下剂，大黄不能用矣。元坚曰：痞证因饮结者必硬满，此云，当是热结而非饮结。李士材曰：气有余便是火。前节气痞，当是热结。紧入里者，亦是寒气抑滞内热。《杂病论》“惊悸吐衄篇”泻心汤大黄一两，黄芩、黄连各二两，黄连旁治心下痞，黄芩正治心下痞，诸泻心汤，故芩、连并用。《千金翼注》亦云此方有黄芩。《肘后方》言恶疮三十年，大黄、芩、连各等分为粉，日三次洗净，此粉三扑之，无不愈。均与此节有关，故并节存之。惟《评释》者言此方不必加黄芩，亦未说出不加之理，以“随证加减”四字了之，不足取也。
承淡安《伤寒论新注》：心下胃脘上部痞闷膨满，按之濡满者，为热邪陷于胃中也，以其无水饮之关系，故按之不硬而濡；其脉关上浮者，关主中焦，为热邪在中焦之候也，以大黄黄连泻心汤清其热以治之。
本条之舌证：舌质当红而苔薄黄。
苏世屏《伤寒论原文真义》：发于本阴，误下之早而成心下痞。痞证不痛，唯必硬必满，前已确定铁案，今外人按之则觉其濡，而内之自觉则硬满，与上文按之自濡者不同，已在言外，硬满是挟有外邪而成。其脉关上主中焦，其应在心下，独见浮者，是热邪不涉两旁，而适在中间也。痞乃无形之气，变为硬满故关浮；结胸乃有形之水，变为硬满故关沉。痞证已成后，未经误下者，宜大黄黄连泻心汤主之。
《金匮要略》泻心汤，原为大黄黄连黄芩，三味同煎，本论附子泻心，三黄同用。大黄黄连泻心，则去黄芩，皆用麻沸汤渍，而半夏生姜甘草三泻心汤，皆去大黄，而用去滓重煎。夫去滓重煎，不离少阳和胃之治法，若麻沸汤渍，则专取轻浮化气，宣散痞结而已。其五泻心汤中，芩黄可以去取，独黄连不动，为泻心之主药。以黄连泻君火于上，大黄泻燥火于下，黄芩泻相火于两旁，诸火齐泻，合之则泻心之力愈大。今本证关上独浮，则与两旁无涉，故去黄芩。痞证已成后，未经误下，胃气未虚，故仍用大黄为佐，则火热之气，从直下而解。特标举其方曰，大黄黄连泻心汤，以示黄芩不入内，非缺漏也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：痞为虚气结，故按之活而不硬。浮脉主表，今脉浮而见于关上，又无寒热、头痛诸证，则为火痞结，而非表也。二黄泻心，专长清火，故主之。《金匮》吐血衄血，亦用此方，盖连清其上，黄降其下。血证属火者，得此立止，且无瘀血之虑。
心下火痞结，故用二黄泻心，而又恶寒，则下焦元阳虚也，恶寒而且汗出，则阳虚而卫不固也。附子泻心，清火痞而温元阳，故两治之。此二节系相连文字，一“复”字可玩也。十枣诸方，治水痞也；二黄泻心，治火痞也；附子泻心，治火痞而兼阳虚也。
包识生《伤寒论讲义》：心下痞，按之濡，君火之气结于内也。关上浮，病在中焦之表也。故可以大黄黄连泻心下之也。
此言君火太过之结痞治法也。君火太过，当泻其火，泻火其痞自除；然而君火不及者，则又当改凉而为温矣。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
归类：本证应归何病范畴呢？黄连解决热，大黄解决实。但大黄泡服则清轻走上，入煎则下赴阳明，本证当属少阳，以热为主，实为辅。少阳之邪用柴胡走表以治胸满，用大黄则走里以治心下痞。本证应加上少阳提纲证。
修改为：胸中热烦，胸满，口舌干燥，小便黄赤，心下痞，按之濡，其脉关上浮，大黄黄连泻心汤主之。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：心下痞，按之柔软，其脉仅关上见浮，浮为热，亦主邪结不实，胃亦不虚，故不痞硬。以大黄黄连泻心汤苦寒泄热。
本方用法值得注意：大黄6g，黄连3g，以两小碗滚开的开水溃泡，过一会儿去滓，每服一碗。柯韵伯言此方大下，验之临床此方不致大泻，而有泄热之功。若加黄芩成三黄泻心汤，用治鼻衄、吐血疗效极佳。
陈慎吾《伤寒论讲义》：邪着心下，故心下痞；惟其无饮，故按之濡；但热无饮，见于胃之上脘，故脉关浮。大黄黄连泻心汤者，泄其邪热也。
本证为胃部有自觉停滞膨满证。按之濡者，触诊上膨满，浅按软弱无力也。腹壁虽濡，深按不濡，若全然软弱无抵抚力则属虚证，当忌下剂矣。
倪海厦《人纪-伤寒论》：过去这汤剂曾经用在肺结核、出血。大黄、黄连这两味药本身是气厚味重的药，这两味在临床上消炎的力量非常强，所谓麻沸汤，就是滚水泡大黄、黄连。象茶一样喝，还有一种就是把大黄、黄连包在棉布里，放在水里浸，喝挤出来的汁也可以，这样药比较浓，汁比较少些，因为黄连很苦，麻沸汤这样取药就是取气，取气轻往上升，所以要让药往上走的时候，一定要用泡的，如果是汤剂，取它的味重，因为汤剂会越熬越浓，所以让药往下走的时候用煮的。
那么时候吃药？伤寒论里面只有两个地方讲出血，甘草干姜汤是胃大量出血，里寒时候在用；也有里热出血的，从嘴巴鼻子喷血出来，或眼睛微血管出血，这时候用麻沸汤，用泡的不用煮的，因为出血在上焦，鼻子出血是因为胃里面太热了，胸阳太热往上走热太盛的时候血管破裂掉了，所以出嘴巴或鼻子出血；如果是痔疮，就要用煮的，因为在下焦。
临床上看病人，按之濡，按胃软绵绵的，结果病人其脉关上浮者、上焦的肺、心脏的地方很热，肺结核就是这样，结核就是里面发炎了，中医没有这名词，中医叫痨瘵，病人三黄，就是病人脸黄、小便黄、全身黄，病人瘦瘦干干的、焦黄的，肺里面发炎了，有的肺里面都是脓痰，肺都萎缩掉了，所以知道是上焦热，处方的时候大黄二、黄连一，药量用两计没关系，因为用泡的，一次泡可以吃好几次，譬如眼睛出血，会出血就是血离经了，血会离经就是热才会离经，所以是上热，这时候用大黄黄连汤的时候用滚水泡，一下就消掉了。
华佗给病人吃的麻醉汤，羊踯躅三钱，茉莉花根一钱，当归一两，菖浦三分，照这比率三碗水煮成一碗，病人一喝下去就会人事不知了，大概持续三个小时，若还要久一点，在病人快醒前再喝一碗，这汤大多用在伤科，趁病人昏迷的时候，把骨头接好，伤口表面涂三黄泻心汤，就是大黄、黄连、黄芩磨粉撤在伤口上，如果伤口化脓就再加去湿的药。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述火痞的脉证与治法。条文言简而意赅，只提一证一脉便予处方用药，这就是《伤寒论》善抓主证的具体体现。
一证就是“心下痞”，即胃脘部堵塞不通之感。“心下痞”作为一个症状，可以由很多原因引起，如水热互结，气机壅遏的结胸证；胃肠燥热，腑气不畅的腑实证等，这就需要借助其他诊察方法以作鉴别，其中的腹诊便是一个重要的方法。“按之自濡”，濡通软，即心下虽痞，但按之柔软，说明此证并无实邪结聚，正如第159条所说：“按之自濡，但气痞耳”，只不过是气机不畅、痞塞于心下罢了。这样可与心下痛按之石硬的结胸证、脐腹按之有“燥屎五六枚”的阳明燥实证相鉴别，以加强辨证能力。
一脉就是“关上浮”。关脉居尺寸之中，主中焦病，用以候脾胃。“浮”，在此泛指阳脉，如浮、大、数、动、滑等脉皆属此例。关上见阳脉，反映中州有火热之邪，火热邪气结于心下，因而成痞，这又与结胸及阳明腑实证之寸浮关沉或沉紧之脉大不相同。本条虽仅提出一脉一证，但若把脉证互相联系起来分析，就不难看出，此证属火热邪气痞结于心下，使胃气不和而作痞证，故又有“火痞”或“火气痞”之称。治以大黄黄连泻心汤泄热而消痞气。
本条仅用20余字，便把火痞的病机、病位、病性、主要脉证、治则与方药概括无遗。然在临床辨证时，据此尚嫌不够全面，往往还需要参考一些其他症状，如火热邪气上扰，多见心烦，甚或吐血衄血；火热邪气迫于小肠则见小便黄赤；火热痞塞于心下，影响胃肠之气不利，可见大便虽通但不爽。此外舌质红绛、苔薄黄等也多可见到。若能综合多方面的火邪表现，结合本条主脉主证，则可准确无误地作出诊断。
大黄黄连泻心汤由大黄、黄连组成。方中大黄苦寒，本为推陈致新，清热通便，荡涤肠胃之药；黄连苦寒可清心胃之热而能厚肠胃。本证既为无形之热邪痞结心下，并无有形之实邪结滞肠道，而为何反用大黄之下？妙在本方的煎服法与众不同。方后注云：“右二味，以麻沸汤”渍之，“须臾绞去滓”，是说二药并不煎煮，而是用滚开的热水浸泡片刻，然后即去滓饮汤。如此渍药之义，则取二药苦寒之气以清中焦无形之邪热，薄其苦泄之味而防止其直下肠胃。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中，用本方加黄芩，名泻心汤，治吐血、衄血，但用煎煮之法，而且顿服，则取其味厚力大而泻其血分之热。用药虽一，服法有别，效应各异，可谓法中之法。
《千金翼方》注云：“此方本有黄芩”，下条附子泻心汤中亦有黄芩，故宋臣林亿等认为本方中应有黄芩。若有黄芩，则泄热消痞之力更强。
唐容川在《血证论》中第一张治血病的方子即泻心汤，用其清血中火热而止血。临床经验证明，用之治吐血、衄血、心下痞而烦、牙痛等诸般火热邪气所引起的病证，效果均非常理想。然在使用时，大便不秘结者，可用开水浸泡法服药；对伴有大便燥结者，亦可采用煎煮之法。
陈亦人《伤寒论译释》：热邪内陷而胃气壅滞，以致发生心下痞塞不畅，这种痞证，单纯由于气滞，所以按之柔软，不硬不痛，它与大结胸证的心下痞硬疼痛，与胸胁水邪澼积的心下痞硬满引胁下痛都不相同，不难鉴别。
再则关上脉浮，这是因为心下有邪热壅聚成痞，心下即胃脘部，就寸关尺来说，相当于关部，邪热既壅聚于心下，所以关脉相应而浮。痞因热邪壅滞所引起，所以用清热泄痞的大黄黄连泻心汤主治。
钱氏认为本方用黄连，非泻心脏之火，是泻心下之痞，颇是。喻嘉言早有“此泻脾胃之湿热，非泻心也”的论断。不过，通过清泄，痞热得除，心火也能随之得到泄降。王氏主张大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，亦有参考价值。但都没有涉及黄芩，未免拘执。关于麻沸汤，喻氏认为“即热汤，一名百沸汤，一名太和汤，味甘平，无毒，主治助阳气，通经络”，尤氏认为“煮水小沸如麻子”，意与喻说相左，未知孰是？但联系汪氏“汤将熟时，其面沸泡如麻”，当不是百沸，而是小沸。这里有一点必须注意，就是渍泡的时间，只应须臾，切不可稍长，否则，就达不到取其轻扬清淡之气的要求，而会影响泄热除痞的疗效。
李克绍《伤寒论讲义》：表邪误下后，太阳之气，已不能抗拒于肤表，故见不到紧的脉象。但阳气被郁遏于胃部，仍微向上冲逆，故关上脉浮。病人自觉心下痞塞满闷，按之软而不硬，此均说明本证属无形之气，不是有形之滞，故以大黄黄连泻心汤泻热消痞。
大黄、黄连，都有苦寒清热的作用，本方用麻沸汤渍而不用煮，是取其气味俱薄，专入气分，而不至泄下的意思。麻沸汤，即热汤。
郝万山《伤寒论讲稿》：
主症和病机：心下痞，按之濡，是指病人自觉胃胱部有堵闷痞塞之感，不 痛，按之柔软，说明此病乃气机痞塞所致，而不是痰水实邪的凝结。关脉浮，关脉主候中焦病证，浮主阳热有余，其机制已在小陷胸汤证中有所阐述。这样的脉证，提示是无形邪热干扰了中焦的斡旋功能，而导致中焦枢机不利，气机痞塞。治当用大黄黄连泻心汤泻热消痞。如热痞兼表证，症见心下痞而伴见恶寒者，当先解表，后攻痞。表邪解除以后，再去攻痞，就没有后顾之忧了。
大黄苦寒泻热、和胃、开结，又有推陈致新之力；黄连苦寒清心胃之火。两药合用，共奏清热消痞之功。但是大黄、黄连苦寒，气味俱厚，如果水煮取液，则药力走肠胃而泻下。本证病在中焦，属无形邪热痞塞心下，因此不可直下肠胃。所以在服用方法上，用麻沸汤浸泡二药少顷，绞汁而服，意在取其寒凉之气，以清中焦无形之热；薄其苦泄之味，以防直下肠胃。
本方现代用于治疗各种血证、原发性高血压、神经性头痛、口腔溃疡、糖尿 病、动脉硬化、脑血管意外、面神经麻痹、三叉神经痛、急慢性结膜炎、急慢性胃炎、痢疾、结肠炎等，凡具备热实火盛特征者，皆可应用。临床多加黄苓而成三黄泻心汤，火热盛而大便干燥者，也可以煮汤剂服用，唐容川《血证论》用三黄 泻心汤治疗胃热盛的吐血飯血，就是水煮后服用的。动物实验提示三黄泻心汤有较好的降脂作用。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述气痞的证治。心下痞，是本证的病位及主症，患者自觉胃脘部有堵塞满闷的感觉。按之，就是局部按之柔软不痛，这是气痞的辨证要点。其脉关上浮，关部候中焦，浮脉主气热。所以，按之和关上浮，排除了痰水实邪结聚，说明了本条的心下痞是无形之气热邪壅聚于心下。本条阐述症状比较简捷，既然是气热为病，应该兼有心烦、口渴、舌红、苔黄等尽管是气热，但是终究属于邪气壅聚的病证，治疗应当泄热消，用大黄黄连泻心汤。
大黄黄连泻心汤是治疗气热壅聚心下导致气痞的一张名方，方中只有两味药，就是大黄和黄连，也可以看作对药的配伍。大黄与黄连都是苦寒的药性寒能清泄热邪，药味苦能泻心消痞，热泄出去了，气畅快了，痞也就自然地消解了。
本方的妙用，在于煎法。因为大黄大苦大寒，气厚味重，煎煮之后，药力主要是走肠胃而泻下。所以本方不采取煎煮的方法，而是以麻沸汤，也就是开水浸泡服之，目的是取大黄的轻清之气，以上行泻心消痞。这样一来，既能清泄心下的无形气热，又可以避免大黄苦寒泻下的弊病。
吕英《伤寒一元解》：【154、155合论】
1．以麻沸汤渍服者，但取其气，气薄而泄热。
2．第154条为气痞，无实，关上脉浮反映邪热盛于上焦，但取其气，故不须护中及用温药治下寒。
3．第155条恶寒、汗出说明里阳不足，直接用启动原动力的附子配三黄（大黄、黄连、黄芩）。
4．五个泻心汤均以膈为中线分上下、左右、内外六合，邪热源于胃热逆上、阳明失降。邪热用黄连与小陷胸汤的黄连、半夏、栝楼用黄连相同，但阳明热的部位、层次不同，形成了栝楼治阳明热与大黄治阳明热的规律用药。
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