剖析深度 逍遥散合甘麦大枣汤治阵发性心慌
吕某，女，61岁。初诊日期：2013年4月11日。主诉：阵发性心慌、气短4年，加重7天。现病史：患者4年前开始出现间断心慌、气短，2012年于某医院行冠脉造影后被诊断为冠心病，之后长期服用酒石酸美托洛尔治疗。7天前患者因感冒出现心慌、气短加重，服用酒石酸美托洛尔后不能缓解，遂来就诊。刻下症：阵发性心慌、气短、乏力，且于早上和下午3~4点时发作厉害，近3天每天发作3次，每次约10分钟。自汗，汗多，食欲不佳，偶有恶心，两肋部闷痛，口干不苦，易急躁。眠差，纳可，二便调。肝郁舌（伸舌时舌体的两侧有两条白白的液线），舌胖偏暗，有裂纹，苔薄黄腻，脉左寸弱无力，右弦，结代。既往史：高血压病史7年，最高达160/90mmHg，间断服用缬沙坦、厄贝沙坦、氢氯噻嗪片等。血脂异常病史4年；腔隙性脑梗塞病史4年。心电图：心房纤颤。
中医诊断：心悸（逍遥散证、甘麦大枣汤证）。
方用逍遥散合甘麦大枣汤：柴胡12g，茯苓12g，薄荷3g，当归15g，炒白术15g，赤芍10g，生白芍10g，炙甘草20g，生姜8g，大枣12g，浮小麦60g。6剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服药。
二诊：患者诉偶发心悸（近2天仅发作1次），胃脘上口堵塞不适，喜按，活动或劳累后微恶心欲吐，纳可，眠尚调。肝郁舌，舌暗苔白，脉弱无力。
方用逍遥散合甘麦大枣汤合旋覆代赭汤：柴胡12g，茯苓12g，薄荷3g，当归15g，炒白术15g，赤芍10g，生白芍10g，炙甘草20g，生姜8g，大枣12g，浮小麦60g，旋复花20克，党参20g，代赭石15g，清半夏18g。煎服法同上。
3剂后患者诸症若失，肝郁舌消失。
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按 “木郁达之”是治疗肝郁气滞证的基本原则。“木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》。王冰曰：木郁达之，谓吐之令其条达。《内外伤辨惑论》认为是肺金抑遏肝木。木郁，指肝气郁结；达，疏泄畅达。对于“木郁达之”，笔者常用的代表方剂有逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸。本案患者症见肝郁舌，单凭这一点，即符合逍遥散的方证（也可以用小柴胡汤），加之患者还症见阵发性心慌、气短、乏力，食欲不佳，偶有恶心，两肋部闷痛，易急躁。纳可，二便调，脉右弦。更是符合逍遥散的方证，故用之以疏肝理气。
《金匮要略》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”关于甘麦大枣汤，清代莫枚士《经方例释》说：“此为诸清心方之祖，不独脏躁宜之，凡盗汗、自汗皆可用。《素问》麦为心谷，《千金》曰麦养心气。”患者症见阵发性心慌、气短、乏力，自汗，汗多，食欲不佳，偶有恶心，脉左寸弱无力。符合甘麦大枣汤心神失养，脾气（阴）不足之病机，故用之以养心安神，补脾和中。
《伤寒论》云：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”旋覆代赭汤是仲景为痰气作痞证而设。近代伤寒大家聂惠民谓旋覆代赭汤的病机不仅仅是脾胃不和，痰气痞塞，而且有“土虚木乘”的病机，肝木郁结太过，可以克伐脾胃，致脾胃虚弱。反之脾胃虚弱，肝木亦可侮乘，即所谓“土虚木乘”。故旋覆代赭汤的功效是调和脾胃，镇肝降逆（聂惠民《三订聂氏伤寒学》）。已故经方大家叶橘泉认为旋覆代赭汤的辨证要点是：心下痞硬，嗳气频频，吞酸嘈杂，呕吐反胃，大便秘或逆上感，病情属于慢性偏虚者。笔者认为旋覆代赭汤的方证是：心下痞硬（痞满），喜按，嗳气或呃逆，苔白，脉弦或脉偏虚。二诊时症见胃脘上口堵塞不适，喜按，活动或劳累后微恶心欲吐，纳可，眠尚调。肝郁舌，舌暗苔白。符合脾胃不和、土虚木乘的病机，故用之。（作者：何庆勇 中国中医科学院广安门医院，本文摘编自《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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