精准洞察 尊古法煎服中药的应用
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咱都知道，煎药的方法对中药能不能治好病特别关键，从古到今的医生都很看重这事儿。清朝有个叫徐灵胎的医生，在他的《医学源流论》里说：“煎药的方法可得好好研究，药有没有效果，全看这个了。就好比做饭做菜，要是弄不好，吃了还可能伤人呢，更何况药是专门用来治病的，哪能不讲究呢？”
现在大多数人煎中药，都是煎两次，然后把两次的药汁混一块儿，分着喝。但古代人会根据病情来决定怎么煎药、怎么吃药，方法可灵活多样了。
我给人看病的时候，遵循吴鞠通“治外感病就像打仗要果断，治内伤病就像当宰相得稳重”还有岳美中“治急性病得有胆量还得有见识，治慢性病得有计划还得坚持”的原则。对于外感病、急性病，我不采用现在这种复煎的方法，就用一次煎法，让药力集中，好得快，也能防止病情加重。对于慢性病、身体虚弱的病，或者药材比较贵的方子，可以用复煎法。就像明朝的陈嘉谟在《本草蒙筌·总论·五用》里说的：“各种补身体的汤药，把两次煎的药渣合一块儿，再加原来那么多的水再煎几次，等煎好了喝，也跟喝一剂新药差不多。那些用来发汗解表或者攻里泻下的药，只煎第一次的药就行，不用煎药渣了，这是因为病情有急有缓，方法也不一样。”张锡纯在《医学衷中参西录·例言》里也说：“古人用药，大多是煎一大剂，分三次喝，病好了就不用喝完，没好的话一天得喝完。现在的人很久都不这么干了。我治伤寒、瘟疫还有各种急症，都用这个方法。因为治这些病就跟救火似的，得赶紧用水泼，要不火势又大了，之前的努力就白费了。要是治别的病，不用一天喝三次药，也得早上和晚上各喝一次（要是把药渣再煎一次当一次喝也行），这样昼夜接着喝，病好得快。”
对于急性病、重病，采用一次性煎服法。古代人煎药很看重第一次煎出来的药液，几乎没有第二次煎的方法，特别是治疗外感病或者急症的时候，得赶紧拿到最好的药液给人喝，争取早点儿治疗。尤其是用经方的时候，可以按照《伤寒杂病论》原来的剂量和方法，只煎一次，不用第二次，再根据病情分几次喝。
为了让患者别老担心浪费药材，我一般开三剂药，每剂药先煎一次取药液，药渣留着，每剂分别喝一次，三剂的药渣合在一起再煎一次取液喝一次。根据病情，4到8个小时喝一次药。虽然也算复煎，但三剂药一共喝四次，头煎、次煎分开喝，跟平常每剂都复煎然后头煎、次煎混一块儿喝不一样，三剂药能喝六次。这是借鉴了《温病条辨》里相关方药的煎服方法，能很快看到明显的治疗效果。
急性病、重病不用复煎的原因如下：
复煎恐药过病所
外感病的病邪在上在表，像在肺、卫这些地方，用药不能太猛。除了选药要轻清宣散、用量要小之外，煎煮的时候也要简单快速，别长时间浸泡，用大火赶紧煎，这样药的味儿就淡，也就是“轻可去实”。吴鞠通说“治上焦如羽，非轻不举”，叶天士也说“上焦如雾，非轻不举”。像辛凉平剂银翘散后面就写着：“肺药要选轻清的，煮太久味道就重了，就跑到中焦去了。肺在人体最高的地方，药太重就超过病情需要的范围了，药太少又怕病重药轻，所以要按照普济消毒饮里时不时轻扬的方法来。”桑杏汤的方子里也说：“用水两杯，煮出一杯，一口气喝完。病情重的再煎一次喝。”还注解说：“轻的药不能用太多，用多了反而超过病情需要的范围。再煮成三杯的话，后面两次煮出来的味道肯定变了，因为药的味儿本来就轻。”
王士雄在《温热经纬·卷四·薛生白湿热病篇》第十七条按语里说：“这个方子就两味药，分量不到一钱，不但治上焦病适合用小剂量，而且轻的药有时候能治好重病，这就是'轻可去实’。结合后面的条文来看，气要流通顺畅，要是邪气捣乱，气的运行就不顺畅了，失去了那种清虚灵动的状态，就会感觉病情加重了。只有用轻清的药，正气才能正常发挥作用，邪气才能慢慢消失，堵塞的地方自己就通了。要是用了重药，不但治不了病，没病的地方反而先被伤到了。章氏说轻剂是因为江南人体质弱才用的，根本就没明白治病的道理。”
复煎影响疗效
方剂再煎会冲淡药物的有效浓度，改变组方里药物的比例，这样临床疗效就会降低。
就拿小青龙汤的主要成分麻黄来说吧，麻黄起作用的主要是生物碱类的麻黄碱、伪麻黄碱这些成分。一般来说，麻黄最佳煎煮时间是30分钟左右，超过30分钟，随着时间变长，能煎出来的有效成分就越来越少了。像薄荷、荆芥、香薷、生姜、紫苏、羌活这些含有挥发油不适合长时间煎的药也是这样。它们的有效成分在第一次煎的时候基本上都出来了，第二次或者第三次煎的时候，除了让患者喝的药浓度变低，没啥别的用。
而且把第二次、第三次煎的药液混一块儿的方法会彻底改变原来方子的药物比例和君臣佐使的关系。还是拿小青龙汤举例，第一次煎完以后，麻黄、桂枝的大部分成分都已经出来了，如果连着煮三次然后把药液混一块儿，这时候麻黄、桂枝的有效成分就大大减少了，也不符合原来方子的用药比例了。
365建站客服QQ：800083652复煎影响经方的剂量准确
经方里剂量的秘密很重要。根据李宇航《〈伤寒论〉方药剂量与配伍比例研究》里“仲景方用药剂量古今折算标准研究”的结果，还有中华中医药学会仲景学说分会推荐的换算标准：汉代1两等于15克，1斤等于240克，1升等于200毫升。这么算下来，经方的剂量并不等同于大剂量，因为经方的煎服法和现在不一样。就像桂枝汤原方：“桂枝3两，芍药3两，生姜3两，炙甘草2两，大枣12枚”。按照1两等于15克换算成现在的剂量，那就是：“桂枝45克，白芍45克，生姜45克，炙甘草30克，大枣12个”。再按照原方的煎服方法“用水7升，小火煮成3升”，分3次喝，要是改成每天喝3剂，那剂量就变成“桂枝15克，白芍15克，生姜15克，炙甘草10克，大枣4个”。这样每服药的剂量就变小了，一天喝的不是1剂了 。
咱来说说中药的事儿哈。
经方呢，药味比较少，单味药的剂量看着好像挺大，可整方的总量其实并不大。但现在有些临床医生啊，为了让疗效更好，就喜欢开那种大药方，把药性差不多的药堆在一起用，要不就是辨证不清楚，补药、泻药、温药、清药乱用一气。单味药的剂量看起来挺小的，可所有药加起来的总量，那都跟“虎狼之剂”差不多了。
据统计啊，一般中医开处方，药味大多在11到20味之间。不过呢，在临床上，开二三十味药甚至四五十味药的也不少见，更夸张的是，有的处方里居然有近百种中药。现在开大方好像成了中医界的“常态”了，反而是药味少的处方成了少数派。患者也习惯了看大处方，要是看到处方里只有几味药，还会怀疑医生的水平呢。
为啥现在流行开大处方呢？这里头有两个原因。一是医生看病的时候没把握准病情，心里没底，就多开些药，想着总有一味能管用，就跟撒网捕鱼似的，其实是拿病人来试药，用药物去试探病情，这可不好。就像唐代许胤宗说的：“现在的人不会切脉，也分不清病因，光凭自己的想象来用药，多加点药味，就像打猎的时候多派些人去围地，盼着能碰巧抓到一只猎物，这样治病多不靠谱啊！”朱丹溪就讥讽这种做法是“在广阔的田野里到处找兔子”。《清史稿》叶香岩传里也说：“现在的医生没有明确的见解，靠用药多来碰运气，用平和的药来掩盖自己的不足。早上用一个方子，晚上又换一个，哪能治好病啊！”黄宗羲在《张景岳传》里也说：“现在这些医生，没有自己的主见，勉强用一些杂乱的方法治病，靠用药多来碰运气，用平和的药来掩盖不足。病人虚了就用补药，又怕补药有危害，就再加消食的药；病人实了就用消食的药，又怕消食药有危害，就再加补药。像这样光想着用药了，哪还顾得上治病人的病啊？就算病没治好，也不知道是补药还是消食药的危害。”二呢，就是被利益驱使了，多开药就能从处方里多赚钱。
对于慢性病、脾胃病呢，可以采用二三次煎煮法或者煮散法。
二三次煎煮法
中药煎的时候啊，第一煎从水沸腾开始算，大概需要20到30分钟，第二煎30到40分钟，第三煎时间更长些，这样才能把药的成分都提取出来。明代陈嘉谟在《本草蒙筌·总论·五用》里说：“汤就是煎出来的清液。补药得煎熟了用，泻药倒不一定要煎得那么熟。煎的时间长短和用水量多少，不同的方子会有差别。”《本草蒙筌·总论·修合条例》又说：“煮汤的时候要用小火慢慢煮到微微沸腾。用水量要根据药的多少来定。大概二十两药，用一斗水，煮出四升来，就以此为标准。不过泻药适合用生水，少放点水多取些汁；补药得煎熟，多放点水少取些汁。”姜静娴在《临床用方十讲》里提到，北京市中医院用浸膏重量法研究药房制剂室1到2煎后剩下的残渣，再用正常方法煎，算了一下丢失率，在22个处方里，一般都在35%以上，有的甚至高达60.32%到67.47%。所以建议喝第三煎，这样损失就能从35%降到15%。
煮散法
煮散法呢，要是粗末的话，就煎熟了去掉渣喝，或者用开水泡着喝；要是细末的话，就煎熟了连渣一起喝，或者用开水直接调着喝。明代陈嘉谟在《本草蒙筌·总论·五用》里说：“散就是把药研成细末。得现磨现用，不能放太久，不然药的味儿就散了，吃了也没效果。急病就用这个方法，它不像汤药能顺着经络走，只是去掉胃里和脏腑的病，所以说'汤者荡也’，药味浓的就煎熟了连渣喝，味淡的就煎熟了和着渣喝。”有报道称做了比较试验，把6个常用方剂做成煮散，测主要成分的煎出量，结果发现1/3到1/2量的粗末跟全量饮片的煎出物差不多，有的甚至比普通煎剂效果还好。像泻心汤的总蒽醌提高了1.47倍，四逆汤总生物碱提高了1.27倍。“煮散”在临床上也有不少报道，有人用银翘散粗末煎服治感冒1150例，用量不到饮片的1/4，但喝一剂普遍体温就降下来了，平均2到7天就好了。还有治疗胃病、痢疾和肺炎等病，用1/3饮片煮散效果跟全量差不多。看来这个方法既能提高疗效，又能节省药材，还方便煎煮。蒲辅周先生就特别提倡“煮散”，还夸它是“轻舟速行”，说对慢性病长期用的话，能慢慢见到效果，而且很稳固，有些危重疑难病也能很快治好。所以这个剂型值得推广。
对于衰弱性、虚劳性疾病呢，可以采用去头煎取二三煎煮法。这种方法专门针对身体特别虚弱的人。虽然不用完全按照这个方法来，但总的来说，药味要少、剂量要轻，还要时刻照顾脾胃。前人也都有提醒。
清代徐灵胎在《慎疾刍言》里说：“要知道药气进了胃里，只是用来调和气血的，并不是药一吃进去就变成气血了，所以药不用吃太多。还有病人一口饭都不吃，却用那些油腻、酸苦、腥臭的药，大碗浓煎灌下去，就算对症了，也很难消化，更何况用跟病情相反的药填满胃里，不吃药都能把人撑死，更别说治病了，小孩就更受不了。”
清代王堉在《醉花窗医案》里也说：“胃可是生死的关口啊，不明白这个道理，还想把医术练精的人，还没见过呢……药这东西，不像五谷那么平和，对这地方有利就可能对那地方有害，医生用药不当，肯定会伤害病人。时间长了，病人身体就乱套了，病不是病，是被药给害了。”
清代李冠仙在《知医必辨》里说：“会调理的人，就是用药合适，能帮助人体自身的生气。要是把草根树皮当成补气血的药拼命用，就像给花木施肥太多，反而抑制了它的生机。”
365建站当代著名医家蒲辅周擅长用小量轻灵的药治病，他说：“用药剂量不能太大，我年轻的时候看《临证指南》，看他用药很轻，过了好多年才明白，人病了胃气本来就差，药多了会增加胃的负担，反而影响吸收，这很有道理。”蒲辅周用药习惯用轻灵的，对脾胃虚弱的人，更喜欢用小剂量的药，宁可再喝一次，也不加大剂量。他说：“东垣创了补中益气汤，黄芪这一味药，劳役发热厉害的时候才用一钱，其他药的剂量都很小，就是因为中气虚弱承受不了大剂量，医生得注意这一点。”
汤剂的煎煮看起来简单，其实很复杂，因为药物和病情不一样，煎煮方法也不同。煎煮方法合适不合适，对中药汤剂的疗效影响很大，历代医药学家都很重视这个问题。对于中药汤剂的制备，咱们得从多方面深入研究，在传承古代方法、提高疗效的基础上，让古代传统的煎药方法和现代中药制剂能完美结合。清代名医徐大椿就说过：“为了保证疗效，得仔细研究古人定的煎药方法，用对了才能快点见效。”
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