热点镜像 手术技巧｜外侧距骨骨软骨损伤的髂骨骨膜移植（TOPIC）技术
距骨骨软骨损伤（Osteochondral Lesions of the Talus，OLTs）的特征是距骨关节软骨和下方的软骨下骨损伤。这些病变主要由踝关节骨折或踝关节扭伤引起，对于原发性或继发性OLT没有绝对最佳的治疗方法。建议个体化治疗疼痛性OLT患者。治疗方案可以包括保守治疗和手术治疗。其中具体手术干预的选择在很大程度上取决于多种病变因素，例如病变的原发性或继发性、病变尺寸和病变形态。对于较小的原发性损伤，一线手术治疗包括（关节镜下）骨髓刺激或逆行钻孔。对于易于固定的病变，关节镜和开放内固定手术已被证明是有效的。如果距骨顶病变较大，或者病变之前手术干预失败，可能需要进行更具侵入性的手术干预。这些手术干预可能包括移植技术，如（骨）软骨移植，包括经典的骨软骨自体移植物技术（OATS）和软骨细胞植入技术。或者，当病变被认为是“巨大的”，外科医生认为自体移植材料不足时，可以考虑采用大量同种异体移植术。前文中描述了内侧距骨骨软骨损伤的掀开-钻孔-填充-固定（Lift-Drill-Fill-Fix）技术。手术技巧｜内侧距骨骨软骨损伤的掀开-钻孔-填充-固定（Lift-Drill-Fill-Fix）技术。本文介绍的是对于巨大外侧距骨骨软骨损伤，采用髂骨骨膜移植（Talar OsteoPeriostic grafting from the Iliac Crest，TOPIC）技术。使用具有覆盖骨膜层的同侧髂骨嵴作为自体移植物的采集位置。骨膜层具有诱导关节软骨样组织再生的潜力，因为骨膜的形成层含有软骨细胞前体细胞。骨-骨膜移植物满足骨和软骨修复组织工程的三个要求：细胞来源、支架和局部生长因子。此外，髂嵴的曲率与距骨的曲率高度相似，采集的移植物可以精确地安装到切除的病损上，从而形成压配移植物。然而，先前发表的关于TOPIC技术的描述仅限于距骨内侧骨软骨病变。位于距骨上的病变中有24%位于外侧距骨圆顶上，并且外侧OLT与慢性外侧踝关节不稳定相关。该技术可以同时解决（慢性）外侧踝关节不稳定。因此本文的目的是描述新开发的外侧TOPIC手术的手术技巧，并介绍接受外侧TOPIC手术的患者的临床结果。
▲距骨骨软骨缺损的切除。在充分暴露病变后，软骨以矩形方式切开，以尽可能多地保留健康软骨，并防止软骨在随后的手术步骤中破裂。使用带薄刃的骨凿和/或摆锯整块切除可能存在的软骨下骨囊肿和/或坏死骨。
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▲手术采用踝关节前外侧入路，术前标记好切口以及主要入路相关结构。图片
▲在腓骨远端正前方做一个约10cm的弧形切口，在不损伤腓浅神经的情况下，显露前外侧关节囊和伸肌下支持带，放置Hohmann牵开器以保护神经血管结构和肌腱，距腓前韧带（暴露并识别前韧带（ATFL）和下胫腓联合前韧带，切除前外侧和/或前中央骨赘以增加外侧穹隆骨软骨损伤的暴露。将ATFL从腓骨的足印处松解下来，然后将Hintermann撑器放置在距骨和腓骨远端。图片
▲由于距骨圆顶的前移和半脱位，距骨骨软骨损伤可以完全暴露。另一种方法是腓骨截骨术，通过它也可以对关节进行充分的暴露。图片
▲距骨骨软骨缺损的切除。在充分暴露病变后，软骨以矩形方式切开，以尽可能多地保留健康软骨，并防止软骨在随后的手术步骤中破裂。使用带薄刃的骨凿和/或摆锯整块切除可能存在的软骨下骨囊肿和/或坏死骨。图片
▲最终结果：完全切除距骨软骨损伤，深度足以观察到健康软骨下骨质。图片
▲自体移植受区的骨床基底部进行（微）钻孔，通过2.0mm钻头进行骨髓刺激。图片
站群论坛▲清理完毕后进行测量移植受区部位尺寸（前后，内外和深度）。如果软骨下骨囊肿超出了距骨软骨损伤整块切除范围，则需要进行额外的刮除术，这些骨囊肿将被来自髂嵴的海绵状骨填充。图片
▲从同侧髂嵴测量和获取供体自体骨软骨移植物。开始采集移植物，注意距骨切除后骨软骨损伤的大小，并将这些测量结果与术前CT测量结果相结合。图片
▲在采集移植物时，不建议使用电刀，以保持骨膜与骨的连接。使用摆锯和骨凿，从同侧髂嵴获取单皮质、双皮质或三皮质自体骨骨膜移植物。采集完成后，将止血明胶海绵留在髂嵴中止血。图片
▲调整自体移植物的匹配形状。用摆锯微调自体移植物以匹配切除的距骨软骨损伤的大小、曲率、深度和形态。图片
▲移植物的位置不应太突出于关节面，最好将移植物置于距骨顶软骨水平下1-2mm，以防止移植物突出。比较自体移植物和切除的OLT病灶，以增强自体移植物与切除OLT病灶的相似性。图片
▲通过压配技术植入移植物。在尝试和拟合移植物后，可以达到最佳拟合形状，之后将自体移植物放置到受体部位。使用圆形打入器，将调整后的髂嵴自体移植物置于剩余距骨顶软骨水平下方1-2mm处。由于目前手术技术的压配性质，不需要螺钉固定插入的自体移植物。如果移植物不稳定，补救方法是使用一枚或两枚螺钉固定移植物。图片
▲以压配方式植入自体移植物后，评估踝关节的活动范围（ROM）。清理距腓前韧带（ATFL）的足印区，然后使用2.4-3.5mm铆钉重新固定ATFL并覆盖骨膜。图片
▲在ATFL脆弱或松弛的情况下，使用InternalBrace™技术进行ATFL的加强，将锚钉定位在腓骨远端和距骨顶外侧边缘的关节面上。测试最终的ROM和外侧踝关节稳定性。图片
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▲一例患者的术前和术后（1年随访）CT扫描。a，术前矢状位CT扫描，b，术后矢状位CT扫描，c，术前冠状位CT扫描，d，术后冠状位CT扫描。参考文献：欢迎加入足踝一昇交流群获取原文。
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