发布日期：2025-02-09 14:36    点击次数：80

个人简介：张郎中，90后中医，中医学硕士，社区医院坐诊，半日临证半读书，崇尚中医经典，倡导“天人合一”的理念，致力于传播中医思维，让中医思维照亮每个人的生活。

这两天郎中一直在跟DEEPSEEK互动，好玩，好用，能力很强，是个非常好的辅助。

前面郎中也发了它关于医案的分析，丝丝入扣，给出的方药也很中肯。可以说仅仅在初始阶段，DeepSeek就做到了一个令人惊叹的起点。

郎中想，既然这样，咱们就给它上上难度，搞个疑难病给它，看看它能否招架。

郎中找的是四川名医刘方柏的医案，此人以善治疑难病而闻名。

患者，男，77岁，半年前诊为肝癌，近一月来腹胀加重，渐至腹大如鼓，入某院住院数日，臌胀日剧，至胀极欲寻死，自动出院，转诊于余。由两人搀架缓步来诊。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋鼓露，呕吐，气短难续，二便艰涩，下肢肿胀，呻吟不已。脉迟细，舌苔白。 相关检查。CT：肝癌、大量腹水。X线上消化道造影：食管下段静脉曲张。B超：肝实质占位，大量腹水。免疫检验：甲胎蛋白250.73μg/L。 自半年前发现腹胀和反胃，经有关检查确诊为肝癌后，即用中西医双重治疗，从未间断。腹胀进行性加重1个月来，由门诊而转为住院医治，然病情不仅未能遏制，反日甚一日。 

咱们看看DeepSeek是怎么分析的。

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这是一个攻补兼施，以温阳利水为主，兼顾活血扶正的思路，中规中矩。按中医内科学考试打分可能能打到90分，但是放在临床上无效就是0分。

这个方子用上以后大概率无效，为什么？因为这个医案有一个非常关键的点，如果不能觉察，哪怕用尽药方也枉然。

咱们看看刘方柏如何用药的。

熟地黄120g   枸杞子30g   山茱萸20g  炮附子20g   肉桂10g   仙茅12g   龟甲20g   厚朴30g   海金沙30g   鸡内金12g   土鳖虫10g   蝼蛄10g   红参10g   猪苓10g   生白术40g   鳖甲20g 3月1日二诊：上方服完一剂，大便稀黑、腥臭，日排五六次，服第二剂起大便减至日二三次，色已不黑，腹胀明显消退，按之较软，呕仅于进食时小作，精神转好，不再呻吟。续前方5剂。 3月6日三诊：自服中药以来，患者自行停用一切西药。现呕吐止，进食则胀，大便日二次，已不稀，口干，脉较前有力，舌质稍干。真阳已见回复，治宜酌增化气行水。 去附子 肉桂 仙茅加桂枝10g 猪苓10g 茯苓皮30g泽泻30g 大腹皮30g4剂。 6月12日四诊：患者坚持服上方，每日或隔日一剂。腹胀已大消。B超探查：少量腹水。纳食接近正常，精神转好，能外出游耍。 8月23日五诊：B超探查：腹水全部消失。血检：红细胞、血红蛋白、总蛋白均较前明显上升。腹胀及肢肿全消。突出感到困乏、倦怠，宜续行补下以固本，添用补脾以益气，调整处方于下。 熟地黄100g 龟甲15g 鳖甲15g 肉苁蓉20g 土鳖虫10g 海金沙30g 鸡内金12g 红参10g 茯苓12g 炒白术12g 炒白扁豆30g 陈皮10g 山药30g 砂仁10g 薏苡仁30g 患者持续服上方，二三日一剂，中途小有新疾，如呃逆、腹泻等，均以临时对症治疗方一二剂而愈。直至2007年11月下旬因较多次饮用啤酒后大吐血，于当地医院抢救无效死亡。自接受本法治疗以来，一直以相对好的生活质量存活了近2年，腹水至死未见再发。

刘方柏用方也有温肾阳，扶正气的思路，但是里面有一味非常重要的药不知道大家发现了没有——熟地。大多数人都会犯嘀咕，患者已经有大量的腹水，再用大量的熟地，岂不是水上加水？患者本就肾阳不足，这样大量的熟地岂不是徒增肾脏负担，进而引发更严重的腹水？

当时郎中看到这个医案的时候也很疑惑，但理解后简直惊为天人。

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阳虚的情况显而易见，但是阴亏的层面却不易觉察。这里的阴指阴精，是人体最深层面的枯竭。所以地黄的量必须要大，不大则不能到达最深处，假设这个医案熟地用30克会有效果吗，非但没效果，还可能会加重。

这样似乎还是不能解释熟地为什么能治疗腹水。咱们换个角度，患者腹中的腹水其实就是体内阴精不能固藏转化而成的，阴精不但会流失而且还会转化成废水而为患。

当理解地黄以后，郎中也常用地黄来祛湿，这个医案以前发过，放在这里供大家参考。

这个患者，病程较长，症状繁多，体质虚弱。

具体症状：失眠，贫血、头晕、乏力、鼻腔灼热、面部暗疮、后背酸痛、口淡不渴、怕冷、腹胀、肠鸣、食后困顿、小腿肿、大便粘腻，子宫肌瘤史。

治疗经过：曾服六君子汤半年余，腹部症状改善不显；艾灸半年余，仍食后困顿、小腿肿；服用少腹逐瘀汤数月，痛经有所缓解，血块颜色好转，但是经量偏大，其中有2天经量可达到100ml到200ml。

舌质淡，苔白腻。

患者的这些症状其实都很明确地指向了三阴病。太阴、少阴、厥阴都有问题。鉴于患者虚弱且敏感的体质，郎中先后开了桂枝加葛根汤、小建中汤、小半夏汤加减治疗。

药后精神好转，胃口好转，后背已不酸痛，但仍眠差，腹中作响，排气多，腹胀，大便不成型。

治疗到这里郎中就开始重新思考，虽然药后患者的症状都有所缓解，但是却反反复复，总是按下葫芦浮起瓢，这种情况应该还是没有完全切中病机。

郎中又重新翻看了一下聊天记录，患者曾经长时间服用六君子汤以及艾灸治疗，症状却未能得到根本性的改善。其实在治疗上面，都过于关注于气和阳的层面，一直在补气、行气、温阳，而患者的明显的水湿症状又导致利水化湿药长期大量使用。这就必然导致患者阴精层面的极度匮乏。

大家可以再回看一下患者的诊疗经过：

1.鼻腔灼热、面部暗疮等“热证”2.用艾灸后气虚之证并未缓解3.用少腹逐瘀汤（里面有小茴香、干姜等温热之药）后经量过大。通过这几点，可以初步推测，患者的阴精其实已经处于一个比较匮乏的状态了。

郎中此次开方如下：

桂枝10g，白芍15g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚，熟地30g

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365站群3天后患者复诊，效果很明显，睡眠改善，心脏症状改善，令人称奇的是，大便反而较前成型，舌苔也由腻转薄。

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患者的根本问题在于阴精不足。请注意郎中在这里用了“阴精”这次词，而不是“阴血”或者“血虚”。“阴精”的层面要更深，用川芎、当归之类仍多在血分之浅位，或许会有效果，但是会非常有限。所以在这里非熟地不可。种植地黄有一个常识，不能再同一块地上连续种植。种完地黄后，土中的精气会被吸收，若干年不能恢复。由此可见地黄所含精气之盛。熟地质重味厚，直入下元，补的是最深层次的阴精。如果存在阴精亏虚，即便脾虚夹湿，也可以放胆用之，很多人担心用了熟地后会导致滋腻碍脾，水湿加重，其实还是辨证不准确用药不精确。这里用一个用药要点，熟地的用量一定要大，否则到达不了最底部。大家对比一下这两种用药，第一种：党参30g，熟地15g；第二种：党参5g，熟地50g，试问哪种容易出现滋腻碍脾的情况？答案是第一种。虽然第一种熟地的用量只有15g，但是还有30g党参掣肘，必然使熟地滞留在中焦；第二种熟地量大，党参无法对其造成阻碍，可以直入下元，对中焦无犯。施今墨老先生有熟地和砂仁这个药对。施老认为，熟地伍砂仁。熟地益肾补血，砂仁辛散醒脾，以砂仁辛散之性去熟地腻胃之弊。二药同用补血开胃。郎中并不这么认为，砂仁走中焦，熟地走下焦，两种同用，就很容易出现熟地被拉到中焦的情况，导致腹胀、打嗝、放屁等症状的出现。这并不是所谓的排病反应，而是熟地在中焦消化不充分所产生的反应，就好像煤炭燃烧不充分就会冒黑烟一样，一个道理。熟地明明是作用于下焦的，反而非要把它拽到中焦，还声称熟地滋腻碍脾，这不是自找不痛快吗？熟地为何能除湿？并不是说熟地本身有利湿的作用，它针对的主要是阴精亏虚生湿的这么一种病机。人体阴精正常情况是以封藏的形式保留于肾的，如果肾的封藏之力不足导致阴精外流，阴精就会转化为水湿痰饮。这种水湿痰饮只用中焦药是徒劳的，只用把下元阴精补足，才可断水湿之源。不祛湿而湿自去。大家结合郎中这个医案再去看刘方柏的医案，是不是豁然开朗了？说了这么久的医案，咱们再回到DeepSeek上来吧。可以说常规的医案，DS确实可以做到比较细致的分析并给出较为对症的医案，但是当碰到真正复杂的医案时，它还存在着许多不足。咱们中医处方用药，有常也有变。“常”考验的是基本功底，“变”则是扎实功底之上的升华。它需要天马行空的思维，也需要电光火石的灵感。deepseek在“常”的层面已经做的极致，但是在“变”的层面还有很多不足，不过这才仅仅是个开始，3年后，5年后，10年后呢？一切未可知！愿世界上所有相同磁场的人都可以在这里相遇，我是郎中，感谢你的阅读。如果各位觉得郎中写得还行，麻烦各位点个“赞”和“在看”，一点一滴都是对郎中最大的鼓励。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。

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